Коксартроз поздних стадий

 

Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) поздних стадий - наиболее распространенная причина для показания к эндопротезированию тазобедренного сустава. 
К менее распространенным случаям относится анкилоз тазобедренных суставов (болезнь Бехтерева), асептический некроз головки бедренной кости, посттравматический коксартроз, опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости. 

Cовременные разработки в области эндопротезирования направлены на увеличение срока функционирования протезов, особенно у пациентов молодого возраста, что достигается применением современных материалов в производстве протезов. 

Совершенствование протезов происходит во многих направлениях: оптимизируют форму, методы фиксации и покрытия чашки и ножки протеза, пары трения между головкой и ацетабулярным компонентом, размеры головки.

Сегодня большое внимание уделяется парам трения между головкой и чашкой протезов. Наиболее распространенными являются пары трения: 
 

  • металл - полиэтилен;
  • керамика-керамика;
  • керамика-полиэтилен с поперечными связями;
  • металл-металл.

Указанные пары трения имеют свои преимущества и недостатки, а для каждого конкретного больного необходимо выбирать «золотую середину». 
 

пары трения

Самым распространенным видом эндопротезирования тазобедренного сустава является установка протеза с парой трения металл-полиэтилен
Однако полиэтилен в этой паре трения имеет достаточно высокий уровень стирания - от 0,1 до 0,5 мм в год. Необходимо учитывать, что оно происходит как в паре головка-вкладыш, так и вкладыш-чашка. Продукты износа полиэтилена вызывают остеолиз бедренной кости и вертлужной впадины, что приводит к развитию гранулем и асептической нестабильности протеза. Износостойкость полиэтилена чашки увеличивают путем поясничного «сшивания» полимерных цепей молекул полиэтилена, то есть путем создания так называемого полиэтилена с поперечными связями («cross linking»), который имеет значительно более высокие механические свойства. Такую чашку можно применять в парах трения металл-кросслинкованый полиэтилен и керамика-кросслинкованый полиэтилен. Научные данные свидетельствуют, что протрузия полиэтилена в паре металл-кросслинкованый полиэтилен составляет 0,03-0,06 мм в год.

Изменения в чашке протеза тазобедренного сустава касаются формы, полировки и точной подгонки к обратной стороны полиэтиленового вкладыша. Кроме того, в современных моделях протезов для замены тазобедренного сустава ограничено количество отверстий для шурупов, а свободные от них отверстия закрывают соответствующими заглушками. Существуют модели тазобедренного сустава, в которых вообще нет отверстий, однако в таких случаях возникают сложности с определением степени посадки чашки. Именно внутренняя поверхность и отверстия является источником стирания полиэтилена, продукты которого проникают через отверстия в чашке и вызывают остеолиз дна вертлужной впадины. Продолжается дискуссия между сторонниками резьбовых чашек и чашек, которые запрессовываются. 

Существенное значение для профилактики такого грозного осложнения, как вывих головки протеза имеет ее размер. В среднем у 1,5% больных возникали вывихи протезов, причем, чем больше размер головки, тем меньше процент возникновения вывиха. В случае размера головки 28 мм вывихи возникали в 3,7% пациентов, 32 мм - 1,2%, 36 мм - 0,2%. 

Керамика - это один из самых твердых материалов с низким уровнем трения и образованием продуктов стирания, что в паре керамика-керамика составляет лишь 0,001 мм / год. Очевидные биосовместимость и биоинертность, износостойкость керамики обеспечивают длительное использование протезов тазобедренного сустава у молодых активных пациентов. Однако бывают случаи посторонних звуков при движении после эндопротезирования. 

Необходимо также обратить внимание на варианты ножек протезов, которые подбирают в соответствии с анатомическими особенностями канала бедренной кости пациента. Интересные разработки представляют производители для пациентов молодого возраста:
 

  • замена тазобедренного сустава с использованием протезов маленького размера с фиксацией в проксимальном отделе бедра;
  • удлиненные ножки и ножки с учетом физиологических изгибов бедра.

Однако следует заметить, что такой широкий арсенал протезов появился в Украине лишь в последние годы. 

 

Подготовка и проведение операции эндопротезирования суставов - замены тазобедренного сустава, реабилитация

Перед операцией больные всесторонне обследуются, проводится электрокардиография, при необходимости ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. 

Операция эндопротезирование тазобедренного сустава в стандартных случаях длится от 45 минут до 1,5 часов (Рис. 1, 2, 3). В сложных случаях, например, при дисплазии или при последствиях травм вертлужной впадины, корда приходится выполнять пластику вертлужной впадины, операция может длиться 2 — 3 часа (Рис. 2) Профилактика инфекционных осложнений и тромбоэмболии начинается в передоперационном периоде и продолжается в послеоперационном периоде.

Рентгенограмма тазобедренного сустава до операции эндопротезирования (диагноз: левосторонний коксартроз, IV стадия) После операции эндопротезирования тазобедренного сустава

          А                                             Б

Рис. 1 - Рентгенограмма тазобедренного сустава до операции и после эндопротезирования (диагноз: левосторонний коксартроз, IV стадия)

Рентгенограмма тазобедренного сустава до операции эндопротезирования (диагноз: асептический некроз головки левой бедренной кости) После операции эндопротезирования

Рис. 2 - Рентгенограмма тазобедренного сустава до операции и после эндопротезирования (диагноз: асептический некроз головки левой бедренной кости)

Рентгенограмма тазобедренных суставов до операции эндопротезирования (диагноз: двухсторонний кокс артроз IV ст.) После операции эндопротезирования

Рис. 3 - Рентгенограмма тазобедренных суставов до операции и после эндопротезирования. (диагноз: двухсторонний кокс артроз IV ст.) 

Реабилитация. На следующий день после операции с больным начинает работать методист по лечебной физкультуре, больным разрешают подниматься с кровати, ходить с помощью костылей. Больным старческого возраста удобнее начинать ходить на ходунках. В случае применения протеза с цементным типом фиксации, разрешают дозированную нагрузку, которая составляет 80 % веса больного, что важно для больных пожилого и старческого возраста. В случаях применения протеза с бесцементным типом фиксации нагрузку на оперированную конечность ограничивают до 20 % веса больного сроком на 6 — 8 недель. С целью профилактики тромбоэмболии больные бинтуют нижние конечности эластическим бинтом или пользуются эластическими чулками.

Через 5 — 10 дней после операции больного выписывают на амбулаторное лечение.

Консультацию больному назначают через 8—10 недель после операции с целью рентгенографии оперированного сустава и решения вопроса о полной нагрузке конечности, уточнения вопроса о необходимости применения препаратов кальция и ремодуляторов костной ткани.